Je soussigné.e :

Demeurant à (adresse, code postal, ville) :

Autorise Dorothée Bégué à me photographier, filmer et/ou enregistrer dans le cadre du coaching et des témoignages et à utiliser mon image et mes propos.

En conséquence de quoi et conformément aux dispositions relatives au droit à l'image et au droit au nom, j'autorise Dorothée Bégué à fixer, reproduire et communiquer au public mon image et/ou tout élément biographique me concernant à l'occasion de ce coaching, à des fins publicitaires, sans limite de temps et sous toutes formes et supports connus et inconnus à ce jour, intégralement ou par extraits (sans dissociation du texte et des images), et notamment sur les supports et modes de diffusion suivants :

*Magazines d'information

*Journaux, affiches, dossiers de presse, plaquettes, dépliants, flyers, cartes...

*Toutes éditions, ouvrages de librairie ou exposition (galeries sans considération de statut ou d'accès) concernant le travail de l'auteur

*Projection publique, conférences, diffusion par voie de télécommunication, numérique ou magnétique

*Et plus généralement tout support utilisé par Dorothée Bégué et sous toute forme analogue existante ou à venir.

La présente autorisation est valable dans le monde entier et pour une durée illimitée à compter de la première publication.

Je suis informé.e et accepte expressément que mes images puissent être montées ou adaptées, en tout ou en partie (cadrage, coupure, son, couleurs, incrustation de textes et logos), étant entendu que le bénéficiaire de l'autorisation s'interdit expressément de procéder à une exploitation susceptible de porter atteinte à ma réputation, à mon intégrité, à ma vie privée ou toute autre exploitation préjudiciable, notamment dans des circuits qui seraient non conformes à la moralité.

Je déclare pouvoir valablement accorder les autorisations prévues aux présentes et en particulier l'autorisation de fixer mon image et mes propos et de les utiliser dans les conditions visées ci-dessus, sans contrevenir aux droits d'un tiers et/ou à des obligations antérieurement souscrites, et garantis Dorothée Bégué contre toute réclamation ou recours à ce titre.

Je renonce par la présente à exercer à l'encontre de Dorothée Bégué toute demande, action ou recours de quelque nature que ce soit relatifs aux présentes.

Election de domicile est faite par chacune des parties à l'adresse précisée aux présentes.

Pour tout litige né de l'interprétation ou de l'inexécution des présentes, il est fait attribution expresse de juridiction aux tribunaux compétents de Nantes statuant en droit français.